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Courriel ou par téléphone
Sans frais en Amérique du Nord :
1-855-297-4371
À frais virés partout ailleurs :
1-519-251-1581
Un préposé au service à la clientèle initiera votre demande et les formulaires seront envoyés par courriel ou par la poste, en fonction votre préférence.
Présenter une demande de règlement
Veuillez envoyer les formulaires dûments remplis et signés ainsi que tous les reçus et les pièces justificatives par une des méthodes suivantes:
Courriel
Une copie numérisée de votre demande peut être soumise à ACM par courriel à [email protected]
ou
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Courrier
Tous les formulaires originaux accompagnés des documents mentionnés ci-dessus peuvent être envoyés à notre bureau des demandes de règlement aux adresses suivantes:
Adresse postale canadienne
Active Care Management
CP 1237
Succ A
Windsor, ON N9A 6P8
Active Care Management
CP 1237
Succ A
Windsor, ON N9A 6P8
Adresse postale américaine
Active Care Management
535 Griswold Ave.
Ste 111-605
Detroit, MI 48226
Active Care Management
535 Griswold Ave.
Ste 111-605
Detroit, MI 48226
Veuillez conserver une copie de tous les reçus et les pièces justificatives. ACM se réserve le droit de demander les documents originaux lorsqu’ils sont nécessaires pour statuer la demande.
Pour obtenir de l’aide à remplir les formulaires ou pour des renseignements généraux, veuillez contacter le centre d’assistance ACM.
Numéro sans frais: 1-855-297-4371 | Courriel: [email protected]
Besoin d’aide?
Vous préférez nous parler?
Vous pouvez nous appeler au 1-855-297-4371.
Remplissez comme suit les sections de votre formulaire :
- Renseignements sur le demandeur : Remplissez cette section au complet.
- Renseignements médicaux : Remplissez la section sur les accidents ou la section sur les maladies, selon le cas.
- Autre assurance : Remplissez cette section si vous disposez d’une autre assurance soins médicaux en dehors de la province, par le régime de votre employeur, une carte de crédit, etc. Si vous n’avez pas d’autre assurance, cochez l’option « Je n’ai pas d’autre assurance soins médicaux en dehors de la province ».
- Attestation et autorisation : Remplissez et signez cette section.
- Date de départ : Pour l’assurance annuelle, annexez une preuve de la date de départ de votre province de résidence. Le type de preuve dépend du mode de transport (avion ou automobile). Les documents suivants sont acceptables :
- Original ou copie de billet d’avion ou de carte d’embarquement
- Originaux de reçus d’essence
- Originaux de factures de restaurants
- Lettre de l’employeur indiquant votre dernier jour de travail
- Copie du relevé de carte de crédit indiquant les achats effectués dans la province de résidence avant et après le voyage
- Itinéraire
- Originaux de factures d’hôtel
- Originaux de reçus de péage
- Date d’arrivée : Pour une assurance destinée aux visiteurs au Canada, annexez une preuve de la date d’arrivée. Le type de preuve dépend du mode de transport (avion ou automobile). Les documents suivants sont acceptables :
- Original ou copie de billet d’avion
- Itinéraire
- Original ou copie de carte d’embarquement
- Originaux de reçus d’essence
- Originaux de factures d’hôtel
- Originaux de factures de magasins hors taxes
- Lettre de l’employeur indiquant votre dernier jour de travail
- Copie du passeport indiquant la date de votre arrivée au Canada
- Documents justificatifs :
- Originaux de factures et reçus détaillés. N’oubliez pas de conserver une copie pour vos dossiers.
- Tous les dossiers et certificats médicaux, etc., en rapport avec le traitement et le diagnostic, comme :
- Copie du rapport de la salle d’urgence
- Documents cliniques ou lettre du médecin traitant
- Pour les demandes de règlement de frais hospitaliers, nous exigeons une copie de votre dossier médical à l’établissement.
- Tout autre renseignement en rapport avec votre demande.
